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兩票制連鎖效應：醫藥代表或失業(yè) 低價(jià)藥或更難買(mǎi)

    過(guò)去藥品從藥企到醫院，中間要繞很多彎，過(guò)八票、九票的情況都存在，環(huán)節越多越不利于監管，存在洗票、用低稅點(diǎn)把錢(qián)拿出來(lái)給醫生、院長(cháng)做商業(yè)賄賂等亂象

　　37歲的陳蒙（化名）最近準備換工作，已經(jīng)做了十幾年醫藥代表的他，正在愈發(fā)感覺(jué)這個(gè)行業(yè)的黃金時(shí)代已經(jīng)逐漸遠去。

　　2017年1月9日，國務(wù)院醫改辦會(huì )同國家衛生計生委等8部門(mén)聯(lián)合推出新政，綜合醫改試點(diǎn)省和公立醫院改革試點(diǎn)城市的公立醫療機構要率先實(shí)行“兩票制”，并爭取在2018年全面推開(kāi)。

　　就在同一天，經(jīng)國務(wù)院總理李克強簽批，國務(wù)院正式印發(fā)《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規劃》），要求深化藥品流通體制改革。

　　歲末年初，央視曝光湖南、上海等地公立醫院醫生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。而實(shí)行“兩票制”、印發(fā)《規劃》，多管齊下，正是劍指藥品流通領(lǐng)域存在的問(wèn)題。

　　而這對于和陳蒙一樣發(fā)家于藥品流通環(huán)節的醫藥代表來(lái)說(shuō)，轉型迫在眉睫。接受法治周末記者采訪(fǎng)的業(yè)界人士均表示，“行業(yè)內的洗牌已經(jīng)開(kāi)始”。

　　中小藥企改革

　　 “兩票制”是指藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的多票制，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝。

　　在1月9日的新聞發(fā)布會(huì )上，國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年指出，“‘兩票制’實(shí)行以后，整個(gè)流通環(huán)節透明化了，藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)家到醫院，醫院進(jìn)的是什么價(jià)，賣(mài)的是什么價(jià)，這個(gè)中間過(guò)程開(kāi)兩票，稅務(wù)部門(mén)就能夠看到每一票到底加了多少價(jià)。整個(gè)流通環(huán)節透明化，有利于我們及時(shí)發(fā)現一些違法違規的開(kāi)票，給予打擊處理”。

　　 “兩票制”是最近十年醫藥行業(yè)的一個(gè)常用語(yǔ)。

　　本質(zhì)上，“兩票制”是對現行公立醫院藥品招標采購制度打的一個(gè)補丁，希望通過(guò)流通環(huán)節稅務(wù)規范來(lái)緩解藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題。

　　過(guò)去藥品從藥企到醫院，中間要繞很多彎，過(guò)八票、九票的情況都存在，環(huán)節越多越不利于監管，存在洗票、用低稅點(diǎn)把錢(qián)拿出來(lái)給醫生、院長(cháng)做商業(yè)賄賂等亂象。

　　陳蒙介紹，藥企通常有兩種營(yíng)銷(xiāo)策略，即高開(kāi)和低開(kāi)。

　　高開(kāi)是指盡量抬高出廠(chǎng)價(jià)，然后通過(guò)獨家經(jīng)銷(xiāo)商向終端推銷(xiāo)，這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。

　　低開(kāi)是指降低出廠(chǎng)價(jià)將藥品銷(xiāo)售給大包商，然后再層層轉包，最后進(jìn)入終端。在城市終端活躍的經(jīng)銷(xiāo)商就是醫藥代表；而在農村，向基層小型醫療機構配送藥品的人被稱(chēng)為“藥蟲(chóng)子”。

　　 “低開(kāi)模式常為中小型藥企所用，它們要么無(wú)力自家聘用營(yíng)銷(xiāo)人員，要么無(wú)力談成獨家代理?！标惷筛嬖V法治周末記者。

　　而此次“兩票制”中受到影響最大的是從事大包模式的“自然人”。

　　比如，從制藥企業(yè)拿貨價(jià)15元，零售價(jià)30元，一級大包者會(huì )加價(jià)到16元給二級大包者，二級大包者可能會(huì )加價(jià)到18元給三級大包者，三級大包者可能會(huì )以20元供貨給終端，終端賺取10元。

　　加價(jià)多少基本由上一級大包者確定，一般上一級大包者會(huì )根據承包區域的銷(xiāo)售數量來(lái)確定加價(jià)額度，越向上的，加價(jià)越少，因為數量大。

　　實(shí)行“兩票制”之后，流通環(huán)節減少，藥品批發(fā)行業(yè)將會(huì )進(jìn)一步集中。

　　以福建省為例。福建省是目前全國唯一一個(gè)真正全面實(shí)施“兩票制”的省份，從2012年開(kāi)始全省貫徹落實(shí)。

　　公開(kāi)資料顯示，福建的藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進(jìn)一步集中。2012年實(shí)行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。

　　 “‘兩票制’改變了制藥企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式，由‘低開(kāi)’向‘高開(kāi)’轉型，2016年年底的‘兩票制’沖擊波，感受最深的是中小藥企。因營(yíng)銷(xiāo)模式轉型，中小藥企將在2017年出現重組浪潮?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕撰文指出。

　　而對于醫藥商業(yè)，顧昕認為，最簡(jiǎn)單的轉型方法是成為高開(kāi)制藥企業(yè)的市場(chǎng)調研公司或咨詢(xún)服務(wù)公司，接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫院組織市場(chǎng)調研，從藥企獲取的收入以調查費、分析費、咨詢(xún)費的名義，轉入這些公司。

　　醫藥代表或“失業(yè)”

　　陳蒙介紹，一種中標價(jià)為40元的藥，藥廠(chǎng)的出廠(chǎng)價(jià)其實(shí)只有三分之一，而經(jīng)過(guò)藥品代理商的層層加價(jià)后，代理商以35元的價(jià)格流通到配送商，配送商再加5到8個(gè)點(diǎn)的配送費用，最后到終端。

　　在市場(chǎng)實(shí)際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區級代理。即使一家年營(yíng)收過(guò)億元的大型代理商，也無(wú)法自建覆蓋全國的銷(xiāo)售隊伍，因此，會(huì )出現二級、三級、四級代理。

　　由于層層代理，這一系列中間環(huán)節層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過(guò)票等行為屢見(jiàn)不鮮。

　　按照國家食藥監總局公布的數據，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬(wàn)家，其中少數為配送企業(yè)，大多數為代理批發(fā)企業(yè)。

　　北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司創(chuàng )始人史立臣在接受法治周末記者采訪(fǎng)時(shí)表示，一些所謂的代理批發(fā)，是為了讓交易和稅票復雜而存在的。

　　在過(guò)去的十幾年，中國的醫藥市場(chǎng)實(shí)現了產(chǎn)值和利潤的雙增長(cháng)，這種模式也養活了中國數以百萬(wàn)計的醫藥代表們。

　　而這背后，則是醫保資金越來(lái)越沉重的負擔。

　　醫改辦以及藥品主管部門(mén)，為了壓縮中間環(huán)節，祛除藥價(jià)虛火，在2012年新版基本藥物招標時(shí)，啟動(dòng)了“兩票制”，福建成為“第一個(gè)吃螃蟹”的省份。

　　 “兩票制”，意味著(zhù)此前代理商對藥品所加的價(jià)錢(qián)，今后要包含在藥企一次性開(kāi)的發(fā)票金額中。而砍掉過(guò)多流通環(huán)節后，所有動(dòng)作都在監管部門(mén)眼皮之下，加上“營(yíng)改增（營(yíng)業(yè)稅改增值稅）”讓洗票成本變高，上述亂象將得到遏制。

　　目前，全國已有15個(gè)省開(kāi)始陸續實(shí)行“兩票制”，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等。在“兩票制”大幕下，多數代理商們的境遇是，無(wú)法和藥企順利開(kāi)票，因為無(wú)法充賬。

　　這一時(shí)期，關(guān)于“兩票制”，代理商以及藥企間流傳著(zhù)一句戲稱(chēng)，“財務(wù)的能耐有多大，我的銷(xiāo)售增長(cháng)就有多快”。而藥企的財務(wù)總監不愿涉險，堅持在合規的框架里做事。

　　根據國家統計局公布的數據，截至2015年年末，全行業(yè)從業(yè)人數約為534萬(wàn)人。截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門(mén)店204895家，零售單體藥店243162家，零售藥店門(mén)店總數達448057家。

　　史立臣表示，“兩票制”推行之后，將會(huì )有大批的中間商消失。

　　 “醫藥代表會(huì )轉型做藥品信息咨詢(xún)，但是藥廠(chǎng)的成本已經(jīng)壓的很低，很難再拿出多余的錢(qián)來(lái)給藥品咨詢(xún)這個(gè)新行業(yè)?！标惷烧f(shuō)。

　　低價(jià)藥或更難買(mǎi)

　　 “兩票制”的另一效應，也許會(huì )造成低價(jià)藥更加供不應求。

　　據介紹，在歐美發(fā)達國家，醫院幾乎不銷(xiāo)售藥品，藥品主要從藥店銷(xiāo)售。而在中國，公立醫院普遍銷(xiāo)售藥品，藥品器械銷(xiāo)售收入在公立醫院收入中占比超5成以上。

　　業(yè)內人士擔憂(yōu)的是，一些低價(jià)藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進(jìn)一步壓縮，甚至可能被排擠出市場(chǎng)，而這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價(jià)值比較高的藥品。

　　陳蒙說(shuō)：“比如，之前有5家公司給醫院供貨，醫院可以平衡關(guān)系，低價(jià)藥也可以被平均在這幾家公司里?？扇绻皇Ｒ患伊魍ü局?，如果沒(méi)有利潤，那些廉價(jià)藥就更沒(méi)有人愿意生產(chǎn)?！?/p>

　　近幾年，不斷出現“廉價(jià)藥”“救命藥”斷供的消息。問(wèn)題的根本就在于這些“低價(jià)藥”銷(xiāo)售價(jià)格因為沒(méi)有利潤空間，采購部門(mén)不愿意采購，醫生也不愿意使用，導致供需不暢。

　　央視在報道中稱(chēng)，藥品的中標價(jià)越高，回扣的空間就越大，就越能激勵醫生多開(kāi)處方，藥品的銷(xiāo)量也就越高。藥品的回扣一般至少要在中標價(jià)的20%以上，才能保證有一定的銷(xiāo)量。

　　業(yè)內人士介紹，中國八成以上的藥品是通過(guò)公立醫院銷(xiāo)售出去的，這導致藥品批發(fā)企業(yè)沒(méi)有跟醫院討價(jià)還價(jià)的能力，醫院動(dòng)輒拖欠藥企貨款數年以上；患者面對醫院也沒(méi)有太多的選擇權，不僅大處方橫行，而且越是價(jià)高的藥銷(xiāo)售越好。

　　 “兩票制”已勢在必行。然而，藥價(jià)虛高真的只是流通環(huán)節過(guò)多所致嗎？“兩票制”能否撼動(dòng)虛高藥價(jià)？一位不愿透露身份的業(yè)內人士認為，“‘兩票制’沒(méi)有辦法降低虛高藥價(jià)。藥價(jià)需要通過(guò)綜合醫改來(lái)控制?！?/p>

　　他指出，“兩票制”只是醫改組合拳的其中一環(huán)，必須通過(guò)營(yíng)改增、國家對藥企成本的核查、對藥品質(zhì)量的管控、降低公立醫院藥品占比、醫療服務(wù)價(jià)格調整、藥品集中招標采購等多種手段發(fā)揮聯(lián)合效應才會(huì )改變醫和藥的關(guān)系，最終解決老百姓關(guān)心的用藥貴、用藥難的問(wèn)題。