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收入增速創(chuàng )新低：政策密集聯(lián)動(dòng) 醫藥流通直面生態(tài)大考

11月1日訊　隨著(zhù)我國醫療衛生體制改革步伐的逐步深入，醫藥行業(yè)成為近年來(lái)接受政策洗禮最密集最頻繁的行業(yè)之一。僅2016年，國家層面和各省市大約下發(fā)了1400多個(gè)政策文件，而2017年也成為諸多重磅政策文件的落地之年。

　　自2013年以來(lái)，以“三醫聯(lián)動(dòng)”為主基調的新一輪醫改，明確推進(jìn)醫保、醫藥和醫療聯(lián)動(dòng)，其核心就是要破除以藥補醫機制，建立新的公立醫院運行機制。由此，醫?？刭M、降低藥占比、招標降價(jià)等藥品供給側改革政策不斷深化，對藥品終端市場(chǎng)增長(cháng)造成巨大沖擊。IMS數據顯示，醫院終端用藥增長(cháng)已從2013年前的15%～20%，驟降至個(gè)位數，2017年上半年增速僅為3.8%，創(chuàng )近年來(lái)新低。

　　隨著(zhù)終端用藥增長(cháng)的嚴重走低，醫藥流通行業(yè)增速也驟然放緩，并且行業(yè)盈利空間逐步縮窄。根據中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )的統計數據，2017年上半年全國藥品流通收入增速僅為8.1%，創(chuàng )下歷史新低。

　　長(cháng)期看，我國醫藥流通行業(yè)發(fā)展受多方因素影響，而在目前的改革攻堅階段，醫改及產(chǎn)業(yè)政策的影響最大。本文將現階段影響流通行業(yè)發(fā)展的重大政策因素集中打開(kāi)，以還原政策密集聯(lián)動(dòng)下，醫藥流通行業(yè)的外部生態(tài)。

　　準入生態(tài)  二次議價(jià)廣蔓延

　　二次議價(jià)已成各區域藥品價(jià)格形成的主要機制

　　從近年來(lái)的藥品招標趨勢來(lái)看，降價(jià)已成為主要基調。2015年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）明確提出：“在公立醫院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點(diǎn)城市成交價(jià)格不得高于省級中標價(jià)格。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級中標價(jià)格的，省級中標價(jià)格應按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調整?！边@項規定正式拉開(kāi)各地藥品招標在省級入圍基礎上再次進(jìn)行二次議價(jià)的序幕。

　　自此，安徽、福建各地市、浙江寧波、紹興、溫州等地市相繼在省級招標基礎上開(kāi)展各種形式的以帶量采購、醫聯(lián)體聯(lián)合議價(jià)為名的藥品、耗材二次議價(jià)。各區域均采取多省或全國最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，藥價(jià)降幅屢刷新低。

　　與此同時(shí)，各地GPO招采模式迅速蔓延，并已成為二次議價(jià)最有效的實(shí)現形式。從各地GPO運行模式上看，一是醫療機構作為議價(jià)的主體，直接與供貨商進(jìn)行議價(jià)，帶量采購、聯(lián)合采購，如2015年4月開(kāi)始進(jìn)行的安徽“16+1”模式；二是以市縣為單位，由市縣行政機構代表縣醫院和基層醫療機構進(jìn)行集中議價(jià)，如福建藥品分片區采購、上海的閔行模式等；三是以企業(yè)為主體，進(jìn)行藥品耗材集中采購，嘉事堂模式、深圳GPO等。

　　無(wú)論何種模式的GPO，本質(zhì)都是藥品的再降價(jià)行為，對醫藥流通企業(yè)銷(xiāo)售增長(cháng)、利潤空間造成較大壓力。事實(shí)上，各地帶量采購、GPO等模式的實(shí)質(zhì)都是在公立醫院零差率過(guò)程中因政府財政補償不到位而引發(fā)的招標主體主導的各類(lèi)降價(jià)行為，實(shí)質(zhì)就是醫療機構與藥品供應商的降價(jià)博弈。而在這場(chǎng)博弈中，分銷(xiāo)商通常會(huì )經(jīng)歷來(lái)自上游制藥企業(yè)和下游醫療機構的壓力轉嫁，經(jīng)營(yíng)環(huán)境備受挑戰。

　　終端生態(tài)  零差率、分級診療

　　醫療資源結構性調整影響醫藥市場(chǎng)格局

　　醫療機構在壓縮臨床用藥的同時(shí)，拖欠流通商欠款現象日益嚴重

　　公立醫院一直是我國藥品銷(xiāo)售的最大終端，自2009年醫改以來(lái)，公立醫院藥品零差率開(kāi)始實(shí)施。2016年國家醫改重點(diǎn)任務(wù)對公立醫院零差率的時(shí)間表正式明確，即2017年9月30日之前所有公立醫療機構藥品零差率。

　　根據相關(guān)政策，取消藥品加成之后，公立醫院因此減少的收入，80%通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補償，10%由政府補貼，10%通過(guò)加強醫院自身管理水平降低成本。而在實(shí)際運營(yíng)中，此三項無(wú)法抵消藥品加成收入的損失，因此，各區域不約而同將解決方案轉向帶量采購、二次議價(jià)。另外，基于各項補償不到位，醫療機構拖欠分銷(xiāo)商藥品賬款現象日益嚴重，中西部地區醫院賬期一年以上的情況比比皆是。

　　分級診療下分銷(xiāo)商面臨合規推廣、以資源換份額、賬期拖欠等尷尬局面

　　分級診療已成為我國醫改的重要突破口。2016年9月11日，國辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，要求2020年基本完成兩級分診的管理制度。隨著(zhù)患者流的大規模轉移，分級診療毋庸置疑將重塑醫藥流通市場(chǎng)格局。

　　而在承接分級診療帶來(lái)的基層市場(chǎng)結構性機遇過(guò)程中，當下的商業(yè)企業(yè)通常會(huì )遭遇多類(lèi)尷尬局面。

　　首先，目前大多數常用藥、慢病藥生產(chǎn)企業(yè)對基層市場(chǎng)準備或投入不足，有些企業(yè)甚至無(wú)基層銷(xiāo)售團隊，而企業(yè)根據城市中心市場(chǎng)做的推廣策略又不適合基層市場(chǎng)，基層終端資源投入少，一線(xiàn)銷(xiāo)售無(wú)槍無(wú)彈，拜訪(fǎng)效率極低。在此情形之下，供應商與基層醫療機構都要求基層分銷(xiāo)商承擔一定的產(chǎn)品推廣、增值服務(wù)職能；而對分銷(xiāo)商而言，由此產(chǎn)生的合規風(fēng)險較高。

　　其次，在國家大力發(fā)展基層衛生事業(yè)的大背景下，部分省份基層醫療機構擴建、基建改造等訴求較多，由此醫療機構以醫院建設為名要求分銷(xiāo)商進(jìn)行資源投入的現象已非個(gè)例，部分區域基層市場(chǎng)責令分銷(xiāo)商以資源換份額的現象十分普遍。

　　另外，基層醫療機構大多采用收支兩條線(xiàn)管理，對分銷(xiāo)商藥品賬款拖欠現象更為嚴重。

　　綜上，在經(jīng)歷層層遴選及進(jìn)入門(mén)檻洗禮之后，主流分銷(xiāo)商助力制藥企業(yè)拓展基層市場(chǎng)、保障基層藥品供應的道路實(shí)非坦途，部分區域性政策對分銷(xiāo)商基層業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展造成較大壓力。

　　 “兩票制”生態(tài)  各地執行力度不一

　　影響流通并購步伐，影響流通企業(yè)發(fā)揮規模優(yōu)勢

　　2017年1月19日，國務(wù)院醫改辦等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，自此 “兩票制”作為深入醫改的重要突破口，各省開(kāi)始全面推進(jìn)。截至目前，包括西藏在內的全國31個(gè)省都已明確“兩票制”時(shí)間表?！皟善敝啤币堰M(jìn)入全面執行和落地的關(guān)鍵階段。

　　從政策效力來(lái)看，中長(cháng)期下“兩票制”勢必提升流通行業(yè)集中度，大型流通企業(yè)通過(guò)并購整合進(jìn)一步壯大實(shí)力，行業(yè)呈現強者恒強的馬太效應。但是，若將目光聚焦政策執行初期的當下，則首先可以確定中國醫藥市場(chǎng)仍然是典型的分割型市場(chǎng)，受區域政策影響極大。

　　總體來(lái)看，目前“兩票制”各地執行力度不一，某些區域“兩票制”并未切實(shí)執行到位或是在執行中變樣、流于形式。因此，傳說(shuō)中“該”被整合的區、縣鄉級商業(yè)仍以納稅大戶(hù)身份生存良好，其業(yè)務(wù)以小范圍托管縣鄉級醫院、甚至直接壟斷縣級以下純銷(xiāo)市場(chǎng)為主?；诖?，主流流通企業(yè)在網(wǎng)絡(luò )并購中面臨優(yōu)質(zhì)標的暫無(wú)被整合訴求，可并購標的又掩藏較大合規風(fēng)險的局面。

　　其次，各地在“兩票制”執行層面，均會(huì )進(jìn)行配送商遴選或配送關(guān)系的再確認。在此過(guò)程中，各區域遴選配送商標準、進(jìn)度不一，尤其是地市級以下區域商遴選，地方保護主義盛行的同時(shí)，以行政區域、醫聯(lián)體、醫院?jiǎn)误w為主體的個(gè)性化遴選十分普遍?？傊?，在新一輪市場(chǎng)格局重塑中，流通企業(yè)面臨碎片化招標、碎片化遴選，難以整合資源、集約化高效運營(yíng)，嚴重影響流通企業(yè)規模優(yōu)勢的發(fā)揮。

　　再次，隨著(zhù)零差率全國范圍內推開(kāi)，零差率與“兩票制”的疊加效應在一定程度上加速醫療機構藥品采購轉型。醫院采購動(dòng)機和行為發(fā)生改變，醫院藥劑科由利益中心轉變?yōu)槌杀局行?，因此藥品賬期將進(jìn)一步被拉長(cháng)。另外，醫院無(wú)動(dòng)力查驗兩票，由此將責任轉嫁給上游流通企業(yè)，為符合“兩票”要求，流通企業(yè)必須付出更多的查驗、取證、承諾等人財物成本，都將嚴重影響流通企業(yè)的運行成本、效率和運營(yíng)質(zhì)量。

　　延伸>>>

　　復雜環(huán)境下，領(lǐng)先企業(yè)逆勢突圍

　　在國家改革舉措密集落地的當今階段，醫藥流通行業(yè)面臨的整體外部環(huán)境堪稱(chēng)嚴峻。風(fēng)云詭譎的商業(yè)環(huán)境中，仍能見(jiàn)證一批行業(yè)中的佼佼者，以精準、差異化的戰略思維和前瞻布局，頂住壓力、迎難而上、步步為營(yíng)。外部政策生態(tài)顯現出一定程度的“不友好”，但業(yè)內仍有部分企業(yè)以差異化增長(cháng)對抗環(huán)境劣勢，不斷突出重圍。

　　今年以來(lái)，國控在基本完成網(wǎng)絡(luò )布局的情況下，以批零一體化為戰略核心，大力發(fā)展零售業(yè)務(wù)，上半年整體商業(yè)板塊通過(guò)收縮開(kāi)支、提高運營(yíng)效益、開(kāi)拓新業(yè)務(wù)等舉措保持與行業(yè)增速相同水平；華潤上半年并購加速，進(jìn)入江西、海南、青海和新疆四個(gè)省份，并完成了多個(gè)地級市網(wǎng)絡(luò )深化項目以鞏固區域競爭優(yōu)勢，同時(shí)加大對外工商合作、對內工商聯(lián)動(dòng)，上半年實(shí)現較快增長(cháng)。上藥商業(yè)加速網(wǎng)絡(luò )布局，以產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新推動(dòng)企業(yè)強勁增長(cháng)，不斷深化工商聯(lián)動(dòng)、批零一體化，拓展與國際領(lǐng)先供應鏈企業(yè)合作，實(shí)現高于行業(yè)的增長(cháng)。九州通差異化聚焦消費品領(lǐng)域，并成功培育成為公司業(yè)績(jì)新亮點(diǎn)；柳州醫藥憑區位優(yōu)勢以及上市募資，在省內大舉推進(jìn)醫院托管及DTP業(yè)務(wù)；山東瑞康、嘉事堂實(shí)現器械業(yè)務(wù)快速突破，并逐步成為核心業(yè)務(wù)，間接帶動(dòng)藥品業(yè)務(wù)的全國拓展。